Применение глюкокортикоидной терапии при неотложных состояниях

Глюкокортикоидные препараты являются средствами первого выбора при лечении ряда тяжелых заболеваний, однако серьезной проблемой гормональной терапии является развитие нежелательных побочных эффектов. Возможность ятрогенного поражения организма, связанная с побочными реакциями на глюкокортикоиды, стала для врачей одним из основных сдерживающих фактором в их использовании, особенно в последнее время, когда параметр безопасности медикаментозной терапии рассматривается как один из основных факторов при выборе лекарственного средства. Существенную роль при назначении глюкокортикоидных средств играет также лекарственное взаимодействие.

В то же время очевидно, что замены глюкокортикоидам на определенных стадиях развития заболеваний либо в ургентных случаях - нет и отказаться от их применения нет возможности. В связи с этим чрезвычайно актуальным является вопрос адекватной оценки соотношения пользы и риска применения препарата и использование факторов, которые способны изменить этот баланс в сторону "пользы" и эффективности препарата, до минимума снизить показатели "риска" и развития ятрогенных побочных реакций.

За пятидесятилетнюю историю применения в терапевтической практике кортикостероидных гормонов, в том числе глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников, воздействующих на углеводный и белковый обмен при менее выраженном влиянии на водно-электролитный обмен), накопилось гораздо больше вопросов, чем ответов о возможностях эффективного и безопасного использования препаратов этой группы. Говоря о проблемах глюкокортикоидной терапии, приходится отметить, что до сих пор остаются справедливыми слова Е.М.Тареева, который писал: "...стероидная терапия трудна, сложна и опасна. ... Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее... Отметим также большое число осложнений и нередко возникающую зависимость больного от определенной дозы гормона..." Между тем, широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами.

Общими для группы глюкокортикоидных гормонов противопоказаниями являются:

язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки
синдром Иценко-Кушинга
остеопароз
нарушения функции почек
нарушеия кровообращения, в т.ч., гипертоническая болезнь и пр.
Побочные действия развиваются со стороны опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, эндокринной системы и обмена веществ, также наблюдаются иммунные, кожные и др. реакции.

При проведении глюкокортикоидной терапии оптимальность дозы играет особую роль: основной ее принцип - достижение максимального эффекта при минимальных дозах. Выбор дозы основывается, в первую очередь, на стандартах лечения соответствующих заболеваний обычно без учета массы тела и возраста. В соответствии с индивидуальной реакцией проводится коррекция дозы. Если позволяет ситуация, то терапия начинается с наименьшей возможной дозы, которая при отсутствии или недостаточном эффекте увеличивается до оптимальной. Опасность такой тактики заключается в том, что недостаточные дозы увеличивают сроки лечения и вероятность проявления побочного действия. В ряде случаев показан противоположный подход: для получения скорейшего эффекта и уменьшения длительности лечения (а вместе с ней и суммарной дозы глюкокортикоидов - ГК) назначаются максимальные суточные дозы, используемые при соответствующих заболеваниях. При получении клинического эффекта в относительно короткий срок удается достаточно быстро провести снижение дозы и отмену препарата. Этот подход в первую очередь используется при ургентных состояниях. Тактика терапии определяется клинической ситуацией.

При ситуациях, непосредственно угрожающих жизни больного, но при небольшой предполагаемой длительности лечения (при анафилактическом и некоторых других шоках, астматическом статусе, отеке Квинке, гемотрансфузионных осложнениях, отторжении трансплантата, гиперкальциемическом кризе, некоторых вариантах гипогликемической комы, угрожающем течении аутоиммунных заболеваний) проводится интенсивная терапия очень высокими дозами ГК внутривенно (до 20-30 мг/кг преднизолона через 6-8 часов) или средними-высокими дозами внутрь (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной).

При подострых и тяжелых обострениях хронических процессов или при хроническом течении очень тяжелых заболеваний проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании высоких доз и неделями или месяцами при использовании средних доз, назначаемых внутрь. Как правило, в этих случаях речь идет о лейкозах или различных аутоиммунных процессах (некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении). В виду витальных показаний возможными осложнениями приходится пренебрегать. Максимальные дозы, используемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с переходом на поддерживающие.

При ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами, однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.

При многих острых патологических состояний для поддержания и восстановления жизненно важных функций используются ГК. Их широкое применение в различных ургентых ситуациях обусловлено разносторонним физиологическим действием глюкокортикоидных гормонов, имеющим в сравнении с длительной терапией некоторые особенности.

Применение ГК в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический характер, реже - патогенетический, однако, поддерживая жизненно важные функции, ГК значительно увеличивают выживаемость больных в критических состояниях и предупреждают развитие осложнений как самих патологических состояний, так и терапевтических воздействий. Особо необходимо подчеркнуть, что глюкокортикоидная терапия не заменяет, а дополняет другие методы лечения (остановка кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови, антибактериальная терапия, инфузионная и бронхолитическая терапия при астматическом статусе, дезинтоксикационная, реологическая терапия и т.д., и т.п.) и должна проводиться в комплексе.

Обеспечение безопасности ургентного применения ГК основано на уже разобранных выше принципах, однако оно имеет ряд существенных особенностей. При определении показаний оценивается не только само состояние, например, шок, но его патогенетический вариант. Так, анафилактический шок служит абсолютным показанием к глюкокортикоидной терапии (после адреналина), при геморрагическом, токсическом шоках ГК применяются только как вспомогательное средство на фоне специфической терапии, в случае же кардиогенного шока глюкокортикоидная терапия противопоказана (современные эффективные методы лечения кардиогенного шока обладают большей безопасностью).

Относительные противопоказания играют при ургентной терапии еще меньшую роль, чем при плановой, поскольку здесь показания носят всегда витальный характер. Минимизировать суммарную дозу при терапии неотложных состояний крайне сложно, поскольку в этих случаях начинать с минимальных доз и увеличивать их при недостижении эффекта опасно. Нет возможности в ургентных состояниях выбирать режим дозирования, учитывать циркадные ритмы, применять ГК местно (в случае, например, бронхиальной астмы ингаляции ГК проводятся в профилактических, а не в купирующих целях). Весьма ограниченную роль играет корригирующая терапия, еще меньшую - диета. Неблагоприятные взаимодействия ГК с другими лекарствами наиболее часто возникают при длительном их применении, а в острых ситуациях мало влияют на исход терапии.

Таким образом, в обеспечении безопасности ургентной глюкокортикоидной терапии на первый план выступает правильный выбор препарата.

В настоящее время для парентерального введения при неотложной терапии, исключая гидрокортизон, используемый в ургентных состояниях в первую очередь для создания глюкокортикоидных депо, могут применяться четыре лекарственных вещества: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солу-медрол), дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон).

Как известно, при выборе лекарственного препарата оценивается ряд факторов, наиболее существенными из которых являются эффективность, безопасность и стоимость. Их объективная оценка в случае ургентной терапии весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:

Соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГК имеются характеристики относительной активности, то из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительная активность, по которой и рассчитывается эквивалентная доза
Даже по противовоспалительному эффекту отсутствуют однозначные данные для конкретных препаратов о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении, не говоря о других лечебных или побочных эффектах.

Понимая условность такого подхода, можно предложить выбирать препарат на основании сравнения минимальных эффективных доз, принимаемых за условную эквивалентную единицу (УЭЕ). При этом оказывается, что максимальное терапевтическое действие фторированные ГК (дексаметазон и бетаметазон) проявляют в 5 раз меньших относительных дозах, чем негалогенированные препараты. Более того, как показали результаты применения целестона (бетаметазона), на практике максимальный эффект при различных состояниях, требующих интенсивной терапии, в условиях реанимационного отделения достигается еще меньшим дозами.

Если разовые дозы обычно превышают рекомендуемые в 1,5-2 раза, что скорее всего связано с психологическим настроем врачей, привыкших в ургентных ситуациях применять не менее 2-3 ампул преднизолона, то наступление полного клинического эффекта, достигаемого титрованием дозы, отмечалось в среднем при 50% уровне рекомендуемых максимальных доз.

Высокая клиническая эффективность бетаметазона не только позволяет уменьшить риск побочных эффектов за счет относительно небольшой эффективной дозы, но и снижает стоимость лечения.

Из множества показаний к глюкокортикоидной терапии при неотложных состояниях, некоторые особенно относятся к целестону.

Бетаметазон не только оказывается наиболее эффективным при ряде ургентных состояний, но и не имеет некоторых побочных эффектов, отмечаемых при применении других ГК в неотложной терапии.

Среди перечисленных отсутствующих побочных эффектов бетаметазона особую роль играет отсутствие задержки натрия и воды, что позволяет рекомендовать этот препарат как противоотечное средство при токсическом отеке легких и вазогенном отеке мозга (опухоль, абсцесс мозга, бактериальный менингит).

Большая эффективность в относительно небольших дозах и меньшая частота побочных эффектов бетаметазона (целестона) делает его препаратом выбора в ургентных ситуациях, обеспечивая большую безопасность при сохранении эффективности глюкокортикоидной терапии.

Симпозиум "Современные кортикостероиды в интенсивной терапии и анестезиологии", Москва, 26 ноября 1997 г.;

Симпозиум "Как врачу выбрать лекарство для больного" (в рамках научной программы выставки "Аптека'97", Москва, 11-15 ноября 1997 г.)

"Окошки":

Гарантией эффективности и безопасности глюкокортикоидной терапии является оптимальное соотношение пользы и риска при применении препаратов, строгое соблюдение показаний и учет противовпоказаний.

Основной предпосылкой успеха глюкокортикоидной терапии является достидение максимального эффекта при минимальной суммарной дозе.

Применение глюкокортикоидной терапии при неотложных состояниях

Глюкокортикоидные препараты являются средствами первого выбора при лечении ряда тяжелых заболеваний, однако серьезной проблемой гормональной терапии является развитие нежелательных побочных эффектов. Возможность ятрогенного поражения организма, связанная с побочными реакциями на глюкокортикоиды, стала для врачей одним из основных сдерживающих фактором в их использовании, особенно в последнее время, когда параметр безопасности медикаментозной терапии рассматривается как один из основных факторов при выборе лекарственного средства. Существенную роль при назначении глюкокортикоидных средств играет также лекарственное взаимодействие. В то же время очевидно, что замены глюкокортикоидам на определенных стадиях развития заболеваний либо в ургентных случаях - нет и отказаться от их применения нет возможности. В связи с этим чрезвычайно актуальным является вопрос адекватной оценки соотношения пользы и риска применения препарата и использование факторов, которые способны изменить этот баланс в сторону "пользы" и эффективности препарата, до минимума снизить показатели "риска" и развития ятрогенных побочных реакций. За пятидесятилетнюю историю применения в терапевтической практике кортикостероидных гормонов, в том числе глюкокортикоидов (гормонов коры надпочечников, воздействующих на углеводный и белковый обмен при менее выраженном влиянии на водно-электролитный обмен), накопилось гораздо больше вопросов, чем ответов о возможностях эффективного и безопасного использования препаратов этой группы. Говоря о проблемах глюкокортикоидной терапии, приходится отметить, что до сих пор остаются справедливыми слова Е.М.Тареева, который писал: "...стероидная терапия трудна, сложна и опасна. ... Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее... Отметим также большое число осложнений и нередко возникающую зависимость больного от определенной дозы гормона..." Между тем, широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами. Общими для группы глюкокортикоидных гормонов противопоказаниями являются: <UL type=disc> <LI>язвенная болезнь желудка и 12-п.кишки <LI>синдром Иценко-Кушинга <LI>остеопароз <LI>нарушения функции почек <LI>нарушеия кровообращения, в т.ч., гипертоническая болезнь и пр. <LI>Побочные действия развиваются со стороны опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, ЦНС, эндокринной системы и обмена веществ, также наблюдаются иммунные, кожные и др. реакции.</LI></UL> При проведении глюкокортикоидной терапии оптимальность дозы играет особую роль: основной ее принцип - достижение максимального эффекта при минимальных дозах. Выбор дозы основывается, в первую очередь, на стандартах лечения соответствующих заболеваний обычно без учета массы тела и возраста. В соответствии с индивидуальной реакцией проводится коррекция дозы. Если позволяет ситуация, то терапия начинается с наименьшей возможной дозы, которая при отсутствии или недостаточном эффекте увеличивается до оптимальной. Опасность такой тактики заключается в том, что недостаточные дозы увеличивают сроки лечения и вероятность проявления побочного действия. В ряде случаев показан противоположный подход: для получения скорейшего эффекта и уменьшения длительности лечения (а вместе с ней и суммарной дозы глюкокортикоидов - ГК) назначаются максимальные суточные дозы, используемые при соответствующих заболеваниях. При получении клинического эффекта в относительно короткий срок удается достаточно быстро провести снижение дозы и отмену препарата. Этот подход в первую очередь используется при ургентных состояниях. Тактика терапии определяется клинической ситуацией. При ситуациях, непосредственно угрожающих жизни больного, но при небольшой предполагаемой длительности лечения (при анафилактическом и некоторых других шоках, астматическом статусе, отеке Квинке, гемотрансфузионных осложнениях, отторжении трансплантата, гиперкальциемическом кризе, некоторых вариантах гипогликемической комы, угрожающем течении аутоиммунных заболеваний) проводится интенсивная терапия очень высокими дозами ГК внутривенно (до 20-30 мг/кг преднизолона через 6-8 часов) или средними-высокими дозами внутрь (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной). При подострых и тяжелых обострениях хронических процессов или при хроническом течении очень тяжелых заболеваний проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании высоких доз и неделями или месяцами при использовании средних доз, назначаемых внутрь. Как правило, в этих случаях речь идет о лейкозах или различных аутоиммунных процессах (некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении). В виду витальных показаний возможными осложнениями приходится пренебрегать. Максимальные дозы, используемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с переходом на поддерживающие. При ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами, однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией. При многих острых патологических состояний для поддержания и восстановления жизненно важных функций используются ГК. Их широкое применение в различных ургентых ситуациях обусловлено разносторонним физиологическим действием глюкокортикоидных гормонов, имеющим в сравнении с длительной терапией некоторые особенности. Применение ГК в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический характер, реже - патогенетический, однако, поддерживая жизненно важные функции, ГК значительно увеличивают выживаемость больных в критических состояниях и предупреждают развитие осложнений как самих патологических состояний, так и терапевтических воздействий. Особо необходимо подчеркнуть, что глюкокортикоидная терапия не заменяет, а дополняет другие методы лечения (остановка кровотечения и восполнение объема циркулирующей крови, антибактериальная терапия, инфузионная и бронхолитическая терапия при астматическом статусе, дезинтоксикационная, реологическая терапия и т.д., и т.п.) и должна проводиться в комплексе. Обеспечение безопасности ургентного применения ГК основано на уже разобранных выше принципах, однако оно имеет ряд существенных особенностей. При определении показаний оценивается не только само состояние, например, шок, но его патогенетический вариант. Так, анафилактический шок служит абсолютным показанием к глюкокортикоидной терапии (после адреналина), при геморрагическом, токсическом шоках ГК применяются только как вспомогательное средство на фоне специфической терапии, в случае же кардиогенного шока глюкокортикоидная терапия противопоказана (современные эффективные методы лечения кардиогенного шока обладают большей безопасностью). Относительные противопоказания играют при ургентной терапии еще меньшую роль, чем при плановой, поскольку здесь показания носят всегда витальный характер. Минимизировать суммарную дозу при терапии неотложных состояний крайне сложно, поскольку в этих случаях начинать с минимальных доз и увеличивать их при недостижении эффекта опасно. Нет возможности в ургентных состояниях выбирать режим дозирования, учитывать циркадные ритмы, применять ГК местно (в случае, например, бронхиальной астмы ингаляции ГК проводятся в профилактических, а не в купирующих целях). Весьма ограниченную роль играет корригирующая терапия, еще меньшую - диета. Неблагоприятные взаимодействия ГК с другими лекарствами наиболее часто возникают при длительном их применении, а в острых ситуациях мало влияют на исход терапии. Таким образом, в обеспечении безопасности ургентной глюкокортикоидной терапии на первый план выступает правильный выбор препарата. В настоящее время для парентерального введения при неотложной терапии, исключая гидрокортизон, используемый в ургентных состояниях в первую очередь для создания глюкокортикоидных депо, могут применяться четыре лекарственных вещества: преднизолон, метилпреднизолон (метипред, солу-медрол), дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон). Как известно, при выборе лекарственного препарата оценивается ряд факторов, наиболее существенными из которых являются эффективность, безопасность и стоимость. Их объективная оценка в случае ургентной терапии весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам: <OL> <LI>Соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГК имеются характеристики относительной активности, то из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительная активность, по которой и рассчитывается эквивалентная доза <LI>Даже по противовоспалительному эффекту отсутствуют однозначные данные для конкретных препаратов о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении, не говоря о других лечебных или побочных эффектах.</LI></OL> Понимая условность такого подхода, можно предложить выбирать препарат на основании сравнения минимальных эффективных доз, принимаемых за условную эквивалентную единицу (УЭЕ). При этом оказывается, что максимальное терапевтическое действие фторированные ГК (дексаметазон и бетаметазон) проявляют в 5 раз меньших относительных дозах, чем негалогенированные препараты. Более того, как показали результаты применения целестона (бетаметазона), на практике максимальный эффект при различных состояниях, требующих интенсивной терапии, в условиях реанимационного отделения достигается еще меньшим дозами. Если разовые дозы обычно превышают рекомендуемые в 1,5-2 раза, что скорее всего связано с психологическим настроем врачей, привыкших в ургентных ситуациях применять не менее 2-3 ампул преднизолона, то наступление полного клинического эффекта, достигаемого титрованием дозы, отмечалось в среднем при 50% уровне рекомендуемых максимальных доз. Высокая клиническая эффективность бетаметазона не только позволяет уменьшить риск побочных эффектов за счет относительно небольшой эффективной дозы, но и снижает стоимость лечения. Из множества показаний к глюкокортикоидной терапии при неотложных состояниях, некоторые особенно относятся к целестону. Бетаметазон не только оказывается наиболее эффективным при ряде ургентных состояний, но и не имеет некоторых побочных эффектов, отмечаемых при применении других ГК в неотложной терапии. Среди перечисленных отсутствующих побочных эффектов бетаметазона особую роль играет отсутствие задержки натрия и воды, что позволяет рекомендовать этот препарат как противоотечное средство при токсическом отеке легких и вазогенном отеке мозга (опухоль, абсцесс мозга, бактериальный менингит). Большая эффективность в относительно небольших дозах и меньшая частота побочных эффектов бетаметазона (целестона) делает его препаратом выбора в ургентных ситуациях, обеспечивая большую безопасность при сохранении эффективности глюкокортикоидной терапии. Симпозиум "Современные кортикостероиды в интенсивной терапии и анестезиологии", Москва, 26 ноября 1997 г.; Симпозиум "Как врачу выбрать лекарство для больного" (в рамках научной программы выставки "Аптека'97", Москва, 11-15 ноября 1997 г.) <H4>"Окошки":</H4> Гарантией эффективности и безопасности глюкокортикоидной терапии является оптимальное соотношение пользы и риска при применении препаратов, строгое соблюдение показаний и учет противовпоказаний. Основной предпосылкой успеха глюкокортикоидной терапии является достидение максимального эффекта при минимальной суммарной дозе.

04/12/2020 02:36:36 pm

Мед-Аппарат

Мед-Аппарат медицинские аппараты и физиотерапия. Доска объявлений медтехники.

Россия

www.med-apparatus.ru

Мед-Аппарат медицинские аппараты и физиотерапия. Доска объявлений медтехники.

Возврат к списку

Материалы по теме:

МедСтатьи