Гепаторенальный синдром

Определение и классификация

Гепаторенальный синдром (ГРС) – это тяжелая функциональная острая почечная недостаточность (ОПН) у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность в результате острого или хронического заболевания печени, причем другая причина почечной недостаточности (прием нефротоксических препаратов, обструкция мочевыводящих путей, хронические заболевания почек и др.) отсутствует [1–3]. Морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением сокращения мезангиальных клеток [4].

Цирроз печени с печеночной недостаточностью является наиболее частой патологией, на фоне которой развивается ГРС. При циррозе печени различают два типа ГРС [1, 5]. I тип почечной недостаточности развивается быстро (менее чем за 2 нед). Сывороточный креатинин за это время увеличивается в 2 раза и более, превышая 2,5 мг/100 мл (0,221 ммоль/л) или клубочковая фильтрация уменьшается на 50% от исходной до суточного уровня менее 20 мл/мин. В некоторых случаях I тип ГРС развивается спонтанно, в других – вслед за осложнениями, такими как спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение или удаление большого количества жидкости при парацентезе без введения альбумина.

II тип ГРС характеризуется менее тяжелым и постепенно развивающимся ГРС. Обычно является результатом рефрактерного асцита.

После появления асцита ГРС I типа развивается у 18% больных циррозом печени в течение 1 года и II типа – у 39% больных за 5 лет [6]. При острой печеночной недостаточности без предшествующей патологии печени ГРС возникает почти у половины больных.

Патогенез

Основное значение в развитии ГРС имеет снижение почечного (клубочкового) кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости (см. рисунок). Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося на почки, составляет около 25%. Ауторегуляция кровотока в корковом веществе почек успешно осуществляется при сохранении перфузионного артериального давления (АД) не ниже 70–75 мм рт. ст. Даже при невозможности удержать необходимый объем кровотока в почках продолжают работать регуляторные механизмы, направленные на вазоконстрикцию [4, 5, 7].

Системная вазодилатация при поражении печени является давно установленным фактом. Сосудистый тонус понижается вследствие повышения уровня вазодилататоров (NO, простациклин, глюкагон) и снижения активации К+-каналов. Глюкагон, уровень которого повышен при циррозе печени, уменьшает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что вызывает вазодилатацию. Наблюдается снижение системного АД, что является неблагоприятным прогностическим фактором. Компенсаторно увеличивается сердечный выброс.

В ответ на системную вазодилатацию в почках происходит выброс вазоконстрикторов, которые должны оказать системный и органный эффект. На ранних стадиях заболевания почки обеспечивают адекватную органную регуляцию гемодинамики за счет выработки собственных вазодилататоров. При наличии тяжелых осложнений цирроза (например, при спонтанном бактериальном перитоните, выраженной печеночной недостаточности) развивается стойкая вазоконстрикция почек, так как включается механизм порочного круга, когда дефицит кровоснабжения вызывает еще больший выброс вазоконстрикторов. В таких случаях вазоконстрикция становится необратимой. Вследствие местной выработки большого количества вазодилататоров в мезентериальных сосудах их вазоконстрикция не наступает [4, 7, 8].

Гипотензия через барорецепторы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). РААС активирована у большинства больных циррозом печени, а при развитии ГРС активность этого механизма значительно возрастает. Ангиотензин-II вызывает спазм эфферентных артериол клубочков. Поэтому даже если почечный кровоток снижается, клубочковая фильтрация сохраняется. В результате такого механизма применение ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов и b-блокаторов у больных циррозом печени может вызвать выраженную артериальную гипотензию и снизить клубочковую фильтрацию [7]. Следующим по значимости вазоконстрикторным механизмом является неосмолярно обусловленный подъем уровня антидиуретического гормона, или вазопрессина. Наличие гипонатриемии оказывает действие также через осмолярно-зависимый механизм активации. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию через V1-рецепторы сосудов, а увеличение канальцевой реабсорбции воды – через V2-рецепторы. Вазопрессин в большей степени вызывает мезентериальный вазоспазм, чем почечный.

Почечные простагландины играют защитную регуляторную роль для почек в самых разных ситуациях: при дегидратации, снижении фракции выброса с развитием недостаточности кровообращения, шоке и печеночной недостаточности, когда в плазме крови повышается уровень ренина, ангиотензина, норадреналина и/или вазопрессина. При циррозе печени экскреция с мочой простагландина E2 и метаболитов простациклина (6-oxo-PGF1a) обычно увеличена, т.е. синтез простагландинов увеличивается. Механизм повышения синтеза простагландинов при циррозе печени неизвестен, но является вторичным в результате увеличения синтеза вазоконстрикторов.

Назначение ингибиторов циклооксигеназы (нестероидных противовоспалительных средств – НПВС) пациентам, страдающим циррозом печени с асцитом, приводит к угнетению синтеза простагландинов, уменьшению плазменного почечного кровотока и развитию почечной недостаточности, которая исчезает после отмены препарата. При развитии ГРС синтез простагландинов в печени уменьшается и экскреция с мочой простагландина E2 и 6-oxo-PGF1a соответственно также уменьшается. Возможно и увеличение выработки простациклина [5, 7].

Симпатическая нервная система активируется через барорецепторы. Возникает вазоконстрикция и задержка натрия, что является следующим важным механизмом развития ГРС. Вазоконстрикция афферентных артериол вызывает снижение тока плазмы, клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции в канальцах натрия и воды. Большое значение в развитии ГРС имеет уменьшение объема (констрикция) мезангиальных клеток, которое сопровождается снижением клубочковой фильтрации.

Эндотелин-1 является мощным почечным вазокостриктором и агонистом уменьшения объема мезангиальных клеток. Причина повышения эндотелина при ГРС неизвестна. Возможно, имеется связь с имеющим место оксидативным стрессом и гипоксией.

Лейкотриены C4 и D4, которые вырабатываются лейкоцитами, также являются мощными вазоконстрикторами и приводят к уменьшению объема мезангиальных клеток. При ГРС синтез лейкотриенов C4 и D4 возрастает.

В результате ишемии почек вырабатывается тромбоксан А2, который также является мощным вазоконстриктором и способствует уменьшению объема мезангиальных клеток, однако блокирование синтеза тромбоксана А2 не приводит к улучшению функции почек.

Несмотря на возникающую при ГРС задержку натрия, концентрация натрия в плазме крови снижена из-за имеющейся задержки воды. На ранних стадиях ГРС компенсация кортикального кровотока поддерживается за счет продукции ренальных вазодилататоров – простагландинов [5].

Нарушение функции почек наблюдается более чем у 50% больных, умерших от цирроза печени.

Предикторами развития ГРС являются: напряженный асцит; быстрый рецидив асцита после парацентеза; интенсивная диуретическая терапия; снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме; повышение уровня сывороточного креатинина, азота и мочевины при осмолярности крови ниже, чем мочи; прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации; гипонатриемия, спонтанный бактериальный перитонит; высокий уровень ренина плазмы крови и отсутствие гепатомегалии [6, 9]. Обычно отмечается систолическая артериальная гипотензия (<80 мм рт. ст.). Спровоцировать развитие ГРС у больного циррозом печени может инфекция (примерно у половины больных), удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе без адекватного введения альбумина. Угроза развития ГРС значима, если уровень сывороточного билирубина составляет более 68 мкмоль/л, а сывороточного креатинина – более 88 мкмоль/л [6]. Быстрое прогрессирование печеночной недостаточности, возникающее вследствие острого желудочно-кишечного кровотечения и парацентеза, чаще всего способствует развитию ГРС.

Диагностика

Специфических клинических симптомов ГРС нет. Превалирует клиническая картина печеночной недостаточности.

Диагностика ГРС основывается на критериях International Ascites Club (1996 г.) [2]. Для постановки диагноза необходимо наличие всех больших критериев (табл. 1). Дополнительные критерии не являются необходимыми, но они обычно присутствуют и подтверждают диагноз. Смысл 3-го критерия заключается в исключении гиповолемии как причины почечной недостаточности. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения.

В связи со снижением синтеза мочевины в печени при оценке азотовыделительной функции почек следует ориентироваться на уровень креатинина. Всегда имеется гипонатриемия. Если в крови повышен уровень креатинина, а уровень натрия нормальный, диагноз ГРС сомнительный [5, 10]. Может отмечаться умеренная гиперкалиемия.

При разграничении ГРС и острого канальцевого некроза следует учитывать, что осмоляльность мочи и содержание в ней натрия не являются надежными дифференциально-диагностическими признаками [5].

Возможно поражение почек из-за нефротоксического действия вещества, приведшего к острой печеночной недостаточности (ацетоминофен, бледная поганка) или вследствие действия препаратов, применяемых во время стационарного лечения (антибиотики, рентгеноконтрастные препараты). Почечная недостаточность у больных циррозом печени может иметь в качестве причины не ГРС (табл. 2), а предшествующие заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.) [9]. Существуют данные, что почечная недостаточность у больных циррозом печени связана с ГРС только в 8% случаев [5].

В большинстве случаев ОПН без предшествующей патологии печени возникает при остром вирусном гепатите (ОВГ). В свою очередь почечная недостаточность может быть следствием заболеваний почек, связанных с вирусным гепатитом. Вирусный гепатит В вызывает развитие мембранозного и мембранопролиферативного гломерулонефрита, IgA-нефропатии, фокального сегментарного гломерулосклероза, эссенциальной смешанной криоглобулинемии. Вирусный гепатит С может сопровождаться мембранопролиферативным, мембранозным и фибриллярным гломерулонефритом, криоглобулинемией, IgA-нефропатией, тубулоинтерстициальным нефритом. Установлено, что алкогольная болезнь печени иногда сопровождается IgA-нефропатией. Механическая желтуха может сопровождаться преренальной ОПН и канальцевым некрозом в результате гиповолемии, сниженного сердечного выброса, сепсиса, токсического влияния желчных кислот. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с мембранозным и мембранопролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом. Болезнь Вильсона–Коновалова сопровождается вторичным канальцевым ацидозом (тип 1). Поражение печени в результате дефицита a1-антитрипсина может сопровождаться мембранопролиферативным гломерулонефритом.

Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения.

Возможно развитие интерстициального нефрита вследствие применения лекарственных препаратов. Поражение почек наблюдается у больных патологией печени после приема ряда препаратов, в частности аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и НПВС вызывает падение АД, снижение клубочковой фильтрации и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности [6].

Таким образом, при диагностике ГРС необходимо последовательно исключить следующую патологию: преренальную почечную недостаточность, развивающуюся при потере жидкости; гемодинамический и септический шок, приведший к острому канальцевому некрозу; прием нефротоксических препаратов; хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей. Следует учитывать, что при циррозе печени инфекция вызывает преходящую печеночную недостаточность [11].

ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния.

Лечение

Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности.

Рекомендации высокого уровня доказательности по терапии ГРС отсутствуют. Имеются только единичные, в большинстве своем не рандомизированные исследования по эффективности лечения ГРС. Надежных методов лечения почечной недостаточности при острой печеночной недостаточности нет [11, 12]. Ключевое значение имеет нормализация гемодинамики. Задача лечения – расширить почечные и сузить системные сосуды. Для этого используется какой-либо препарат из группы вазоконстрикторов: терлипрессин, допамин, норадреналин, мидодрин и октреотид. При возникновении ГРС представляется оправданной следующая последовательность лечебных мероприятий, рекомендуемая американскими авторами: прекращение введения мочегонных; внутривенное введение альбумина и кристаллоидных растворов 1–1,5 л; парацентез; при отсутствии диуреза 12 ч – допамин в почечных дозах; при необходимости – диализ [10]. Описанный комплекс лечебных мероприятий использовался при подготовке больных ГРС, чаще при острой печеночной недостаточности без исходного поражения печени, к ортотопической пересадке органа.

ГРС чаще всего является следствием кровотечения (гиповолемия) и инфекции, поэтому необходимо эффективное устранение этих провоцирующих факторов.

Консервативное лечение включает ограничение приема жидкости, натрия, калия и белка, отмену нефротоксичных медикаментозных препаратов. При возможности следует избегать парацентезов. Маннитол при наличии асцита неэффективен, его введение может привести к ацидозу. Фуросемид и спиронолактон даже в высоких дозировках неэффективны.

Как только распознан ГРС, следует отменить диуретики или уменьшить их дозу. В связи с гипонатриемией разведения обычно ограничиваются введением (внутрь и парентерально в сумме) 1000 мл жидкости в сутки. В то же время сразу при выявлении заболевания следует ввести 1,5 л жидкости (лучше всего – раствор альбумина) для исключения субклинической гиповолемии, если она возможна [4]. При олигоанурии объем вводимой жидкости составляет 500–1000 мл/сут. Калийсберегающие диуретики могут вызывать гиперкалиемию.

Необходим контроль водного баланса. Если лактулоза, назначенная в связи с печеночной энцефалопатией, вызывает диарею, дозу препарата уменьшают, чтобы предотвратить гиповолемию. Следует проанализировать, не вызвана ли почечная недостаточность ятрогенной гиповолемией, развивающейся при избыточном введении диуретиков. При гиповолемии необходимо введение жидкости – коллоидных и кристаллоидных растворов. Для увеличения объема внутрисосудистой жидкости вводят раствор альбумина.

Положительный эффект, особенно при сочетании с артериальной гипотензией, может оказать инфузия “почечных” доз допамина (2–4 мкг/кг/мин), лучше в сочетании с альбумином. Начинают введение допамина с дозы 1 мкг/кг/мин. Допамин нельзя смешивать со щелочными растворами. Эффективность допамина существенно уступает терлипрессину. Сам по себе допамин восстанавливает почечную функцию только у 5% больных. Если под действием допамина диурез не увеличивается в течение 12 ч, дальнейшее введение препарата бесперспективно. Иногда рекомендуют использовать фуросемид и аминофиллин в низких дозах [13].

Имеются сообщения об успешном лечении больных ГРС типом 1 внутривенным введением норадреналина (0,5–3 мг/ч, титрование до подъема среднего АД на 10 мм рт. ст., введение непрерывное) в комбинации с альбумином и фуросемидом в различных дозах, обеспечивающих поддержание центрального венозного давления на уровне 4–10 мм рт. ст. и диуреза 100 мл/ч [11]. Продолжительность лечения – до 15 дней. Следует учитывать возможность "ишемического" побочного действия норадреналина. Вазоконстрикторы нужно вводить с осторожностью больным ИБС, тяжелым атеросклерозом мозговых и периферических артерий.

Раньше обязательным стандартным лечением было внутривенное введение 100–200 мл/сут 20% раствора альбумина в течение 3 дней и дольше. Также рекомендовалось введение свежезамороженной плазмы по 1 дозе в сутки. Альбумин и плазму можно вводить до достижения верхней границы нормы ЦВД (10–12 мм водн. ст.) [14]. В настоящее время рекомендуется в первый день лечения ввести альбумин в дозе 1 г/кг, затем – 20–50 мг в день [Cardenas].

Ключевое значение в фармакотерапии ГРС имеет введение альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина).

Терлипрессин является синтетическим аналогом вазопрессина. Препарат образует активные метаболиты и оказывает сосудосуживающий эффект. Противопоказан при эпилепсии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, аритмии, бронхиальной астме, ранних сроках беременности и токсикозе беременных.

В последние годы получены хорошие результаты при сочетанном применении альбумина и терлипрессина (Glypressin, 0,5–2 мг внутривенно за 4–6 ч 2 раза в сутки в течение 2 нед) [2, 14, 15]. Терлипрессин начинают вводить с дозы 0,5 мг каждые 4 ч. При отсутствии эффекта, т.е. снижения уровня креатинина, увеличение дозы осуществляют ступенчато: через 2–3 дня до 1 мг/4 ч. Затем при необходимости через 2–3 дня дозу терлипрессина повышают до 2 мг/4 ч [8]. Вероятность выживания возрастает при суточной дозе терлипрессина более 3 мг. Обычно введение терлипрессина продолжают при сывороточном креатинине выше 1,5 мг/100 мл (0,125 ммоль/л), но только у тех пациентов, у которых отмечается положительная динамика на фоне лечения, продолжительность введения препарата не более 15 дней [11]. Введение вазоконстриктора терлипрессина уменьшает исходную вазодилатацию артериол мезентериальной системы, в результате чего улучшается почечная перфузия артериальной кровью и в конечном итоге – клубочковая фильтрация. Побочные эффекты (головная боль, бледность, затруднение дыхания, повышение АД, ишемия миокарда, усиление перистальтики кишечника, сокращение матки) обычно наблюдаются при дозе более 2 мг/4 ч. При обычной дозировке побочные ишемические реакции после введения терлипрессина наблюдаются менее чем в 5% случаев [8]. Описаны попытки применения мидодрина в комбинации с октреотидом, однако при доступности терлипрессина агонисты адренергических рецепторов и другие вазоконстрикторы использовать в настоящее время не рационально.

Большие критерии

Хроническое или острое заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией
Низкая клубочковая фильтрация: сывороточный креатинин >225 мкмоль/л или клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину <40 мл/мин в течение суток при отсутствии диуретической терапии
Отсутствие шока, бактериальной инфекции, потери жидкости (включая желудочно-кишечное кровотечение) или текущей нефротоксической терапии
Нет стойкого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и менее или возрастания клубочковой фильтрации до 40 мл/мин или более) вслед за прекращением диуретической терапии и внутривенным введением 1,5 л жидкости
Протеинурия менее 500 мг/день и отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек, по данным УЗИ

Дополнительные критерии

Суточный диурез менее 500 мл
Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л
Осмоляльность мочи выше, чем плазмы
При микроскопии мочи количество эритроцитов менее 50 в поле зрения
Содержание натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л

Схема развития гепаторенального синдрома.

Обозначения: NO – оксид азота, ANP – предсердный натрийуретический пептид, BNP – мозговой натрийуретический пептид, CNP – натрийуретический пептид С-типа, CGRP – кальцитонин генозависимый пептид, TNF-a – туморнекротизирующий фактор a, ВИП – вазоинтестинальный пептид, РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, СНС – симпатическая нервная система.

При эффективном лечении альбумином и вазоконстрикторами уровень АД повышается на 10 мм рт. ст. и выше, а также наблюдается снижение уровня сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и ниже. Если в течение первых 2 дней лечения сывороточный креатинин не снижается, следует увеличить дозу вазоконстрикторов, даже если наблюдалось некоторое повышение АД. Установлено, что при отсутствии ответа на лечение альбумином и вазоконстрикторами в течение 4–5 дней, не будет эффекта и от трансъюгулярного портосистемного шунтирования [2]. Обычно консервативное лечение продолжают 1–2 нед.

L.Dagher и K.Moore из Лондонского гепатологического центра указывают, что дорогостоящее лечение вазоконстрикторами и альбумином имеет смысл у больных ГРС только при наличии реальных шансов на восстановление функции печени (например, при остром алкогольном гепатите с острой печеночной недостаточностью), или если предполагается пересадка печени и больного нужно поддержать до этого момента. В противном случае авторы рассматривают введение вазоконстрикторов как удлинение процесса умирания и рекомендуют паллиативное лечение [4]. При острой печеночной недостаточности, развившейся без предшествующей патологии печени, такая точка зрения неприемлема.

Считается перспективным, но пока не изученным лечение антагонистами эндотелина и NO-ингибиторами. В качестве ренальных вазодилататоров пытаются использовать простагландин А1 и Е, а также фентоламин.

При остром алкогольном гепатите целесообразно введение ингибитора фактора некроза опухоли пентоксифиллина (400 мг 3 раза в день, 28 дней, обычно прием осуществляется внутрь). При этом частота развития ГРС уменьшалась более чем в 4 раза, а смертность – примерно в 2 раза [16].

Терминальная гипонатриемия развивается за счет разведения крови (гипергидратация), передозировки диуретических препаратов и перераспределения натрия с накоплением его внутри клеток. При этом нельзя применять внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, поскольку это может привести к развитию отека легких и гибели больного [1].

Усугубление сочетания азотемии, гипонатриемии и гипотонии следует расценивать как предвестник летального исхода.

Самым эффективным методом лечения ГРС типа 1 является трансплантация печени. Больным без трансплантации печени положительный эффект, заключающийся в удлинении продолжительности жизни, дает трансъюгулярное портосистемное шунтирование. Делаются попытки использования экстракорпорального альбуминового диализа молекулярной абсорбентной рециркулирующей системой (MARS) при ГРС типа 1 [17]. Рекомендации по гемодиализу противоречивы. При повышении сывороточного креатинина более 400 мкмоль/л в ряде центров проводят гемодиализ или, что предпочтительнее, непрерывную артериовенозную или вено-венозную гемофильтрацию для устранения перегрузки жидкостью, азотемии, ацидоза, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и гипермагниемии. При отсутствии перспектив пересадки печени у больных декомпенсированным циррозом традиционный диализ обычно не проводится из-за коагулопатии, гемодинамической нестабильности и риска развития сепсиса. Гемодиализ не увеличивает продолжительность жизни, часто приводит к развитию опасных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок) [1].

Профилактика

Профилактика ГРС предусматривает предупреждение инфекции у больных циррозом печени. После кровотечения из варикозных вен инфекционные осложнения (чаще пневмония) появляются у половины больных, поэтому им следует назначать антибиотики профилактически. Кроме того, следует учитывать, что нередко ГРС развивается при спонтанном бактериальном перитоните, что требует его своевременного лечения. Еще один провоцирующий фактор – удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе. В последнем случае на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить внутривенно 6–8 г альбумина. Еще одна опасность – чрезмерное бесконтрольное введение диуретиков для лечения асцита. Как правило, такая ситуация наблюдается в реанимационных отделениях, где стереотип действий реаниматолога предполагает парентеральное введение массивных доз лазикса, что в данном случае недопустимо. При лечении асцита у больных циррозом печени предпочтителен пероральный путь введения, дозировка составляет 100 мг спиронолактона (верошпирон) + 40 мг фуросемида, доза увеличивается с сохранением указанной пропорции до 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида. Если диурез под действием мочегонных у больного, не имеющего периферических отеков, увеличивается более чем на 700–1000 мл, идет потеря внутрисосудистой жидкости, что может спровоцировать ГРС [9]. После отмены диуретиков почечная недостаточность у больных ГРС уменьшается. Следует избегать применения нефротоксичных препаратов: аминогликозидов, ренгтгеноконтрастных препаратов и НПВС, так как они могут вызвать развитие почечной недостаточности.

В качестве профилактики развития ГРС при появлении инфекционных осложнений у больных печеночной недостаточностью изучалось внутривенное введение больших доз альбумина (1,5 г/кг при диагностике инфекции и затем в течение 48 ч 1 г/кг) вместе с введением антибиотиков. Введение альбумина позволило в 3,3 раза уменьшить частоту развития ГРС [12]. При остром алкогольном гепатите продемонстрирован положительный эффект пентоксифиллина.

При II типе ГРС диуретики (фуросемид с верошпироном) используют, если они вызывают достаточный натрийурез (>30 ммоль/сут). Снижают прием хлорида натрия. При гипонатриемии уменьшают введение жидкости. Осуществляют парацентез с введением альбумина. За рубежом больным широко применяется трансплантация печени, перед которой используют вазоконстрикторы и/или трансъюгулярное портосистемное шунтирование [5].

Прогноз

Эффективность консервативного лечения ГРС низкая, летальность без использования вазоконстрикторов (терлипрессина) близка к 100%. До применения системных вазоконстрикторов средняя продолжительность жизни при ГРС типа 1 составляла 1–1,7 нед, II типа – 6–12 мес [17]. Только 10% больных ГРС типом 1 жили более 10 нед. Удовлетворительный эффект терапии альбумином с терлипрессином имеет место у 60–75% больных ГРС типом 1 при классе тяжести A и B по Чайлд-Пью на 7–14-й день лечения [12]. Аналогичное лечение при типе 2 обычно обеспечивает выживаемость в большинстве случаев. Нередко при типе 2 лечение комбинируют с парацентезом. Самым эффективным методом лечения ГРС типа 1 является трансплантация печени: 5-летняя выживаемость в этом случае составляет 60% [17].

Заключение

ГРС предопределяет неблагоприятный прогноз у больных печеночной недостаточностью. Основным патофизиологическим механизмом ГРС является снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости. Консервативное лечение заключается во введении массивных доз альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина). Существенное увеличение продолжительности жизни у больных ГРС обеспечивает только трансплантация печени.

Гепаторенальный синдром

Определение и классификация Гепаторенальный синдром (ГРС) – это тяжелая функциональная острая почечная недостаточность (ОПН) у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность в результате острого или хронического заболевания печени, причем другая причина почечной недостаточности (прием нефротоксических препаратов, обструкция мочевыводящих путей, хронические заболевания почек и др.) отсутствует [1–3]. Морфологически почки при ГРС почти не изменены, за исключением сокращения мезангиальных клеток [4]. Цирроз печени с печеночной недостаточностью является наиболее частой патологией, на фоне которой развивается ГРС. При циррозе печени различают два типа ГРС [1, 5]. I тип почечной недостаточности развивается быстро (менее чем за 2 нед). Сывороточный креатинин за это время увеличивается в 2 раза и более, превышая 2,5 мг/100 мл (0,221 ммоль/л) или клубочковая фильтрация уменьшается на 50% от исходной до суточного уровня менее 20 мл/мин. В некоторых случаях I тип ГРС развивается спонтанно, в других – вслед за осложнениями, такими как спонтанный бактериальный перитонит, кровотечение или удаление большого количества жидкости при парацентезе без введения альбумина. II тип ГРС характеризуется менее тяжелым и постепенно развивающимся ГРС. Обычно является результатом рефрактерного асцита. После появления асцита ГРС I типа развивается у 18% больных циррозом печени в течение 1 года и II типа – у 39% больных за 5 лет [6]. При острой печеночной недостаточности без предшествующей патологии печени ГРС возникает почти у половины больных. Патогенез Основное значение в развитии ГРС имеет снижение почечного (клубочкового) кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости (см. рисунок). Почки являются важным органом регуляции гемодинамики. Доля системного кровотока, приходящегося на почки, составляет около 25%. Ауторегуляция кровотока в корковом веществе почек успешно осуществляется при сохранении перфузионного артериального давления (АД) не ниже 70–75 мм рт. ст. Даже при невозможности удержать необходимый объем кровотока в почках продолжают работать регуляторные механизмы, направленные на вазоконстрикцию [4, 5, 7]. Системная вазодилатация при поражении печени является давно установленным фактом. Сосудистый тонус понижается вследствие повышения уровня вазодилататоров (NO, простациклин, глюкагон) и снижения активации К+-каналов. Глюкагон, уровень которого повышен при циррозе печени, уменьшает чувствительность мезентериальных артериол к катехоламинам и ангиотензину-II, что вызывает вазодилатацию. Наблюдается снижение системного АД, что является неблагоприятным прогностическим фактором. Компенсаторно увеличивается сердечный выброс. В ответ на системную вазодилатацию в почках происходит выброс вазоконстрикторов, которые должны оказать системный и органный эффект. На ранних стадиях заболевания почки обеспечивают адекватную органную регуляцию гемодинамики за счет выработки собственных вазодилататоров. При наличии тяжелых осложнений цирроза (например, при спонтанном бактериальном перитоните, выраженной печеночной недостаточности) развивается стойкая вазоконстрикция почек, так как включается механизм порочного круга, когда дефицит кровоснабжения вызывает еще больший выброс вазоконстрикторов. В таких случаях вазоконстрикция становится необратимой. Вследствие местной выработки большого количества вазодилататоров в мезентериальных сосудах их вазоконстрикция не наступает [4, 7, 8]. Гипотензия через барорецепторы приводит к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). РААС активирована у большинства больных циррозом печени, а при развитии ГРС активность этого механизма значительно возрастает. Ангиотензин-II вызывает спазм эфферентных артериол клубочков. Поэтому даже если почечный кровоток снижается, клубочковая фильтрация сохраняется. В результате такого механизма применение ингибиторов АПФ, антагонистов ангиотензиновых рецепторов и b-блокаторов у больных циррозом печени может вызвать выраженную артериальную гипотензию и снизить клубочковую фильтрацию [7]. Следующим по значимости вазоконстрикторным механизмом является неосмолярно обусловленный подъем уровня антидиуретического гормона, или вазопрессина. Наличие гипонатриемии оказывает действие также через осмолярно-зависимый механизм активации. Вазопрессин вызывает вазоконстрикцию через V1-рецепторы сосудов, а увеличение канальцевой реабсорбции воды – через V2-рецепторы. Вазопрессин в большей степени вызывает мезентериальный вазоспазм, чем почечный. Почечные простагландины играют защитную регуляторную роль для почек в самых разных ситуациях: при дегидратации, снижении фракции выброса с развитием недостаточности кровообращения, шоке и печеночной недостаточности, когда в плазме крови повышается уровень ренина, ангиотензина, норадреналина и/или вазопрессина. При циррозе печени экскреция с мочой простагландина E2 и метаболитов простациклина (6-oxo-PGF1a) обычно увеличена, т.е. синтез простагландинов увеличивается. Механизм повышения синтеза простагландинов при циррозе печени неизвестен, но является вторичным в результате увеличения синтеза вазоконстрикторов. Назначение ингибиторов циклооксигеназы (нестероидных противовоспалительных средств – НПВС) пациентам, страдающим циррозом печени с асцитом, приводит к угнетению синтеза простагландинов, уменьшению плазменного почечного кровотока и развитию почечной недостаточности, которая исчезает после отмены препарата. При развитии ГРС синтез простагландинов в печени уменьшается и экскреция с мочой простагландина E2 и 6-oxo-PGF1a соответственно также уменьшается. Возможно и увеличение выработки простациклина [5, 7]. Симпатическая нервная система активируется через барорецепторы. Возникает вазоконстрикция и задержка натрия, что является следующим важным механизмом развития ГРС. Вазоконстрикция афферентных артериол вызывает снижение тока плазмы, клубочковой фильтрации и увеличение реабсорбции в канальцах натрия и воды. Большое значение в развитии ГРС имеет уменьшение объема (констрикция) мезангиальных клеток, которое сопровождается снижением клубочковой фильтрации. Эндотелин-1 является мощным почечным вазокостриктором и агонистом уменьшения объема мезангиальных клеток. Причина повышения эндотелина при ГРС неизвестна. Возможно, имеется связь с имеющим место оксидативным стрессом и гипоксией. Лейкотриены C4 и D4, которые вырабатываются лейкоцитами, также являются мощными вазоконстрикторами и приводят к уменьшению объема мезангиальных клеток. При ГРС синтез лейкотриенов C4 и D4 возрастает. В результате ишемии почек вырабатывается тромбоксан А2, который также является мощным вазоконстриктором и способствует уменьшению объема мезангиальных клеток, однако блокирование синтеза тромбоксана А2 не приводит к улучшению функции почек. Несмотря на возникающую при ГРС задержку натрия, концентрация натрия в плазме крови снижена из-за имеющейся задержки воды. На ранних стадиях ГРС компенсация кортикального кровотока поддерживается за счет продукции ренальных вазодилататоров – простагландинов [5]. Нарушение функции почек наблюдается более чем у 50% больных, умерших от цирроза печени. Предикторами развития ГРС являются: напряженный асцит; быстрый рецидив асцита после парацентеза; интенсивная диуретическая терапия; снижение содержания натрия в моче при ее малом объеме; повышение уровня сывороточного креатинина, азота и мочевины при осмолярности крови ниже, чем мочи; прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации; гипонатриемия, спонтанный бактериальный перитонит; высокий уровень ренина плазмы крови и отсутствие гепатомегалии [6, 9]. Обычно отмечается систолическая артериальная гипотензия (<80 мм рт. ст.). Спровоцировать развитие ГРС у больного циррозом печени может инфекция (примерно у половины больных), удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе без адекватного введения альбумина. Угроза развития ГРС значима, если уровень сывороточного билирубина составляет более 68 мкмоль/л, а сывороточного креатинина – более 88 мкмоль/л [6]. Быстрое прогрессирование печеночной недостаточности, возникающее вследствие острого желудочно-кишечного кровотечения и парацентеза, чаще всего способствует развитию ГРС. Диагностика Специфических клинических симптомов ГРС нет. Превалирует клиническая картина печеночной недостаточности. Диагностика ГРС основывается на критериях International Ascites Club (1996 г.) [2]. Для постановки диагноза необходимо наличие всех больших критериев (табл. 1). Дополнительные критерии не являются необходимыми, но они обычно присутствуют и подтверждают диагноз. Смысл 3-го критерия заключается в исключении гиповолемии как причины почечной недостаточности. После выявления почечной недостаточности диагностика ГРС осуществляется методом исключения. В связи со снижением синтеза мочевины в печени при оценке азотовыделительной функции почек следует ориентироваться на уровень креатинина. Всегда имеется гипонатриемия. Если в крови повышен уровень креатинина, а уровень натрия нормальный, диагноз ГРС сомнительный [5, 10]. Может отмечаться умеренная гиперкалиемия. При разграничении ГРС и острого канальцевого некроза следует учитывать, что осмоляльность мочи и содержание в ней натрия не являются надежными дифференциально-диагностическими признаками [5]. Возможно поражение почек из-за нефротоксического действия вещества, приведшего к острой печеночной недостаточности (ацетоминофен, бледная поганка) или вследствие действия препаратов, применяемых во время стационарного лечения (антибиотики, рентгеноконтрастные препараты). Почечная недостаточность у больных циррозом печени может иметь в качестве причины не ГРС (табл. 2), а предшествующие заболевания почек (гломерулонефрит, пиелонефрит и др.) [9]. Существуют данные, что почечная недостаточность у больных циррозом печени связана с ГРС только в 8% случаев [5]. В большинстве случаев ОПН без предшествующей патологии печени возникает при остром вирусном гепатите (ОВГ). В свою очередь почечная недостаточность может быть следствием заболеваний почек, связанных с вирусным гепатитом. Вирусный гепатит В вызывает развитие мембранозного и мембранопролиферативного гломерулонефрита, IgA-нефропатии, фокального сегментарного гломерулосклероза, эссенциальной смешанной криоглобулинемии. Вирусный гепатит С может сопровождаться мембранопролиферативным, мембранозным и фибриллярным гломерулонефритом, криоглобулинемией, IgA-нефропатией, тубулоинтерстициальным нефритом. Установлено, что алкогольная болезнь печени иногда сопровождается IgA-нефропатией. Механическая желтуха может сопровождаться преренальной ОПН и канальцевым некрозом в результате гиповолемии, сниженного сердечного выброса, сепсиса, токсического влияния желчных кислот. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с мембранозным и мембранопролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом. Болезнь Вильсона–Коновалова сопровождается вторичным канальцевым ацидозом (тип 1). Поражение печени в результате дефицита a1-антитрипсина может сопровождаться мембранопролиферативным гломерулонефритом. Некоторые заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз, амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и недостаточность кровообращения. Возможно развитие интерстициального нефрита вследствие применения лекарственных препаратов. Поражение почек наблюдается у больных патологией печени после приема ряда препаратов, в частности аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и НПВС вызывает падение АД, снижение клубочковой фильтрации и развитие преренальной гемодинамической почечной недостаточности [6]. Таким образом, при диагностике ГРС необходимо последовательно исключить следующую патологию: преренальную почечную недостаточность, развивающуюся при потере жидкости; гемодинамический и септический шок, приведший к острому канальцевому некрозу; прием нефротоксических препаратов; хронические заболевания почек и обструкцию мочевыводящих путей. Следует учитывать, что при циррозе печени инфекция вызывает преходящую печеночную недостаточность [11]. ГРС диагностируется, если все другие причины почечной недостаточности исключены, а также проведено лечение гиповолемии и сепсиса. В то же время возможно сочетание ГРС с другой патологией почек, которая не обусловливает в данный момент тяжесть состояния. Лечение Лечение ГРС осуществляется на фоне продолжающейся терапии печеночной недостаточности. Рекомендации высокого уровня доказательности по терапии ГРС отсутствуют. Имеются только единичные, в большинстве своем не рандомизированные исследования по эффективности лечения ГРС. Надежных методов лечения почечной недостаточности при острой печеночной недостаточности нет [11, 12]. Ключевое значение имеет нормализация гемодинамики. Задача лечения – расширить почечные и сузить системные сосуды. Для этого используется какой-либо препарат из группы вазоконстрикторов: терлипрессин, допамин, норадреналин, мидодрин и октреотид. При возникновении ГРС представляется оправданной следующая последовательность лечебных мероприятий, рекомендуемая американскими авторами: прекращение введения мочегонных; внутривенное введение альбумина и кристаллоидных растворов 1–1,5 л; парацентез; при отсутствии диуреза 12 ч – допамин в почечных дозах; при необходимости – диализ [10]. Описанный комплекс лечебных мероприятий использовался при подготовке больных ГРС, чаще при острой печеночной недостаточности без исходного поражения печени, к ортотопической пересадке органа. ГРС чаще всего является следствием кровотечения (гиповолемия) и инфекции, поэтому необходимо эффективное устранение этих провоцирующих факторов. Консервативное лечение включает ограничение приема жидкости, натрия, калия и белка, отмену нефротоксичных медикаментозных препаратов. При возможности следует избегать парацентезов. Маннитол при наличии асцита неэффективен, его введение может привести к ацидозу. Фуросемид и спиронолактон даже в высоких дозировках неэффективны. Как только распознан ГРС, следует отменить диуретики или уменьшить их дозу. В связи с гипонатриемией разведения обычно ограничиваются введением (внутрь и парентерально в сумме) 1000 мл жидкости в сутки. В то же время сразу при выявлении заболевания следует ввести 1,5 л жидкости (лучше всего – раствор альбумина) для исключения субклинической гиповолемии, если она возможна [4]. При олигоанурии объем вводимой жидкости составляет 500–1000 мл/сут. Калийсберегающие диуретики могут вызывать гиперкалиемию. Необходим контроль водного баланса. Если лактулоза, назначенная в связи с печеночной энцефалопатией, вызывает диарею, дозу препарата уменьшают, чтобы предотвратить гиповолемию. Следует проанализировать, не вызвана ли почечная недостаточность ятрогенной гиповолемией, развивающейся при избыточном введении диуретиков. При гиповолемии необходимо введение жидкости – коллоидных и кристаллоидных растворов. Для увеличения объема внутрисосудистой жидкости вводят раствор альбумина. Положительный эффект, особенно при сочетании с артериальной гипотензией, может оказать инфузия “почечных” доз допамина (2–4 мкг/кг/мин), лучше в сочетании с альбумином. Начинают введение допамина с дозы 1 мкг/кг/мин. Допамин нельзя смешивать со щелочными растворами. Эффективность допамина существенно уступает терлипрессину. Сам по себе допамин восстанавливает почечную функцию только у 5% больных. Если под действием допамина диурез не увеличивается в течение 12 ч, дальнейшее введение препарата бесперспективно. Иногда рекомендуют использовать фуросемид и аминофиллин в низких дозах [13]. Имеются сообщения об успешном лечении больных ГРС типом 1 внутривенным введением норадреналина (0,5–3 мг/ч, титрование до подъема среднего АД на 10 мм рт. ст., введение непрерывное) в комбинации с альбумином и фуросемидом в различных дозах, обеспечивающих поддержание центрального венозного давления на уровне 4–10 мм рт. ст. и диуреза 100 мл/ч [11]. Продолжительность лечения – до 15 дней. Следует учитывать возможность "ишемического" побочного действия норадреналина. Вазоконстрикторы нужно вводить с осторожностью больным ИБС, тяжелым атеросклерозом мозговых и периферических артерий. Раньше обязательным стандартным лечением было внутривенное введение 100–200 мл/сут 20% раствора альбумина в течение 3 дней и дольше. Также рекомендовалось введение свежезамороженной плазмы по 1 дозе в сутки. Альбумин и плазму можно вводить до достижения верхней границы нормы ЦВД (10–12 мм водн. ст.) [14]. В настоящее время рекомендуется в первый день лечения ввести альбумин в дозе 1 г/кг, затем – 20–50 мг в день [Cardenas]. Ключевое значение в фармакотерапии ГРС имеет введение альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина). Терлипрессин является синтетическим аналогом вазопрессина. Препарат образует активные метаболиты и оказывает сосудосуживающий эффект. Противопоказан при эпилепсии, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, аритмии, бронхиальной астме, ранних сроках беременности и токсикозе беременных. В последние годы получены хорошие результаты при сочетанном применении альбумина и терлипрессина (Glypressin, 0,5–2 мг внутривенно за 4–6 ч 2 раза в сутки в течение 2 нед) [2, 14, 15]. Терлипрессин начинают вводить с дозы 0,5 мг каждые 4 ч. При отсутствии эффекта, т.е. снижения уровня креатинина, увеличение дозы осуществляют ступенчато: через 2–3 дня до 1 мг/4 ч. Затем при необходимости через 2–3 дня дозу терлипрессина повышают до 2 мг/4 ч [8]. Вероятность выживания возрастает при суточной дозе терлипрессина более 3 мг. Обычно введение терлипрессина продолжают при сывороточном креатинине выше 1,5 мг/100 мл (0,125 ммоль/л), но только у тех пациентов, у которых отмечается положительная динамика на фоне лечения, продолжительность введения препарата не более 15 дней [11]. Введение вазоконстриктора терлипрессина уменьшает исходную вазодилатацию артериол мезентериальной системы, в результате чего улучшается почечная перфузия артериальной кровью и в конечном итоге – клубочковая фильтрация. Побочные эффекты (головная боль, бледность, затруднение дыхания, повышение АД, ишемия миокарда, усиление перистальтики кишечника, сокращение матки) обычно наблюдаются при дозе более 2 мг/4 ч. При обычной дозировке побочные ишемические реакции после введения терлипрессина наблюдаются менее чем в 5% случаев [8]. Описаны попытки применения мидодрина в комбинации с октреотидом, однако при доступности терлипрессина агонисты адренергических рецепторов и другие вазоконстрикторы использовать в настоящее время не рационально. Большие критерии <OL> <LI>Хроническое или острое заболевание печени с печеночной недостаточностью и портальной гипертензией </LI> <LI>Низкая клубочковая фильтрация: сывороточный креатинин >225 мкмоль/л или клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину <40 мл/мин в течение суток при отсутствии диуретической терапии </LI> <LI>Отсутствие шока, бактериальной инфекции, потери жидкости (включая желудочно-кишечное кровотечение) или текущей нефротоксической терапии </LI> <LI>Нет стойкого улучшения почечной функции (снижение сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и менее или возрастания клубочковой фильтрации до 40 мл/мин или более) вслед за прекращением диуретической терапии и внутривенным введением 1,5 л жидкости </LI> <LI>Протеинурия менее 500 мг/день и отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей или заболеваний почек, по данным УЗИ</LI></OL> Дополнительные критерии <OL> <LI>Суточный диурез менее 500 мл </LI> <LI>Содержание натрия в моче менее 10 ммоль/л </LI> <LI>Осмоляльность мочи выше, чем плазмы </LI> <LI>При микроскопии мочи количество эритроцитов менее 50 в поле зрения </LI> <LI>Содержание натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л</LI></OL> Схема развития гепаторенального синдрома. Обозначения: NO – оксид азота, ANP – предсердный натрийуретический пептид, BNP – мозговой натрийуретический пептид, CNP – натрийуретический пептид С-типа, CGRP – кальцитонин генозависимый пептид, TNF-a – туморнекротизирующий фактор a, ВИП – вазоинтестинальный пептид, РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, СНС – симпатическая нервная система. При эффективном лечении альбумином и вазоконстрикторами уровень АД повышается на 10 мм рт. ст. и выше, а также наблюдается снижение уровня сывороточного креатинина до 0,125 ммоль/л и ниже. Если в течение первых 2 дней лечения сывороточный креатинин не снижается, следует увеличить дозу вазоконстрикторов, даже если наблюдалось некоторое повышение АД. Установлено, что при отсутствии ответа на лечение альбумином и вазоконстрикторами в течение 4–5 дней, не будет эффекта и от трансъюгулярного портосистемного шунтирования [2]. Обычно консервативное лечение продолжают 1–2 нед. L.Dagher и K.Moore из Лондонского гепатологического центра указывают, что дорогостоящее лечение вазоконстрикторами и альбумином имеет смысл у больных ГРС только при наличии реальных шансов на восстановление функции печени (например, при остром алкогольном гепатите с острой печеночной недостаточностью), или если предполагается пересадка печени и больного нужно поддержать до этого момента. В противном случае авторы рассматривают введение вазоконстрикторов как удлинение процесса умирания и рекомендуют паллиативное лечение [4]. При острой печеночной недостаточности, развившейся без предшествующей патологии печени, такая точка зрения неприемлема. Считается перспективным, но пока не изученным лечение антагонистами эндотелина и NO-ингибиторами. В качестве ренальных вазодилататоров пытаются использовать простагландин А1 и Е, а также фентоламин. При остром алкогольном гепатите целесообразно введение ингибитора фактора некроза опухоли пентоксифиллина (400 мг 3 раза в день, 28 дней, обычно прием осуществляется внутрь). При этом частота развития ГРС уменьшалась более чем в 4 раза, а смертность – примерно в 2 раза [16]. Терминальная гипонатриемия развивается за счет разведения крови (гипергидратация), передозировки диуретических препаратов и перераспределения натрия с накоплением его внутри клеток. При этом нельзя применять внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия, поскольку это может привести к развитию отека легких и гибели больного [1]. Усугубление сочетания азотемии, гипонатриемии и гипотонии следует расценивать как предвестник летального исхода. Самым эффективным методом лечения ГРС типа 1 является трансплантация печени. Больным без трансплантации печени положительный эффект, заключающийся в удлинении продолжительности жизни, дает трансъюгулярное портосистемное шунтирование. Делаются попытки использования экстракорпорального альбуминового диализа молекулярной абсорбентной рециркулирующей системой (MARS) при ГРС типа 1 [17]. Рекомендации по гемодиализу противоречивы. При повышении сывороточного креатинина более 400 мкмоль/л в ряде центров проводят гемодиализ или, что предпочтительнее, непрерывную артериовенозную или вено-венозную гемофильтрацию для устранения перегрузки жидкостью, азотемии, ацидоза, гиперкалиемии, гиперфосфатемии и гипермагниемии. При отсутствии перспектив пересадки печени у больных декомпенсированным циррозом традиционный диализ обычно не проводится из-за коагулопатии, гемодинамической нестабильности и риска развития сепсиса. Гемодиализ не увеличивает продолжительность жизни, часто приводит к развитию опасных осложнений (желудочно-кишечное кровотечение, гипотония и шок) [1]. Профилактика Профилактика ГРС предусматривает предупреждение инфекции у больных циррозом печени. После кровотечения из варикозных вен инфекционные осложнения (чаще пневмония) появляются у половины больных, поэтому им следует назначать антибиотики профилактически. Кроме того, следует учитывать, что нередко ГРС развивается при спонтанном бактериальном перитоните, что требует его своевременного лечения. Еще один провоцирующий фактор – удаление большого количества асцитической жидкости при парацентезе. В последнем случае на каждый литр удаленной асцитической жидкости следует вводить внутривенно 6–8 г альбумина. Еще одна опасность – чрезмерное бесконтрольное введение диуретиков для лечения асцита. Как правило, такая ситуация наблюдается в реанимационных отделениях, где стереотип действий реаниматолога предполагает парентеральное введение массивных доз лазикса, что в данном случае недопустимо. При лечении асцита у больных циррозом печени предпочтителен пероральный путь введения, дозировка составляет 100 мг спиронолактона (верошпирон) + 40 мг фуросемида, доза увеличивается с сохранением указанной пропорции до 400 мг спиронолактона + 160 мг фуросемида. Если диурез под действием мочегонных у больного, не имеющего периферических отеков, увеличивается более чем на 700–1000 мл, идет потеря внутрисосудистой жидкости, что может спровоцировать ГРС [9]. После отмены диуретиков почечная недостаточность у больных ГРС уменьшается. Следует избегать применения нефротоксичных препаратов: аминогликозидов, ренгтгеноконтрастных препаратов и НПВС, так как они могут вызвать развитие почечной недостаточности. В качестве профилактики развития ГРС при появлении инфекционных осложнений у больных печеночной недостаточностью изучалось внутривенное введение больших доз альбумина (1,5 г/кг при диагностике инфекции и затем в течение 48 ч 1 г/кг) вместе с введением антибиотиков. Введение альбумина позволило в 3,3 раза уменьшить частоту развития ГРС [12]. При остром алкогольном гепатите продемонстрирован положительный эффект пентоксифиллина. При II типе ГРС диуретики (фуросемид с верошпироном) используют, если они вызывают достаточный натрийурез (>30 ммоль/сут). Снижают прием хлорида натрия. При гипонатриемии уменьшают введение жидкости. Осуществляют парацентез с введением альбумина. За рубежом больным широко применяется трансплантация печени, перед которой используют вазоконстрикторы и/или трансъюгулярное портосистемное шунтирование [5]. Прогноз Эффективность консервативного лечения ГРС низкая, летальность без использования вазоконстрикторов (терлипрессина) близка к 100%. До применения системных вазоконстрикторов средняя продолжительность жизни при ГРС типа 1 составляла 1–1,7 нед, II типа – 6–12 мес [17]. Только 10% больных ГРС типом 1 жили более 10 нед. Удовлетворительный эффект терапии альбумином с терлипрессином имеет место у 60–75% больных ГРС типом 1 при классе тяжести A и B по Чайлд-Пью на 7–14-й день лечения [12]. Аналогичное лечение при типе 2 обычно обеспечивает выживаемость в большинстве случаев. Нередко при типе 2 лечение комбинируют с парацентезом. Самым эффективным методом лечения ГРС типа 1 является трансплантация печени: 5-летняя выживаемость в этом случае составляет 60% [17]. Заключение ГРС предопределяет неблагоприятный прогноз у больных печеночной недостаточностью. Основным патофизиологическим механизмом ГРС является снижение почечного кровотока вследствие вазоконстрикции сосудов почек при вазодилатации сосудов органов брюшной полости. Консервативное лечение заключается во введении массивных доз альбумина и вазоконстрикторов (терлипрессина). Существенное увеличение продолжительности жизни у больных ГРС обеспечивает только трансплантация печени.

04/12/2020 02:37:00 pm

Мед-Аппарат

Мед-Аппарат медицинские аппараты и физиотерапия. Доска объявлений медтехники.

Россия

www.med-apparatus.ru

Мед-Аппарат медицинские аппараты и физиотерапия. Доска объявлений медтехники.

Возврат к списку

Материалы по теме:

МедСтатьи