Антибиотикотерапия в колоректальной хирургии

Инфекционные осложнения в хирургии и интенсивной терапии занимают существенное место среди причин летальности и повышения стоимости оказания медицинской помощи при различной патологии

А.А. Зорькин

Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ имени проф. И. И. Неймарка
Алтайский государственный медицинский университет (Барнаул)

Инфекционные осложнения в хирургии и интенсивной терапии занимают существенное место среди причин летальности и повышения стоимости оказания медицинской помощи при различной патологии (6, 12). В том числе это касается оперативных вмешательств на толстой кишке, особенно проводимых на фоне преклонного возраста, тяжелой сопутствующей патологии или развившихся осложнений онкопроцесса. Кишечная микрофлора является одним из важных факторов риска развития этих осложнений.

Так, в 20-е годы прошлого века, смертность, обусловленная гнойно-септическими осложнениями, после резекций толстой кишки по поводу ее опухоли, превышала 43%. Использование достижений хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволило снизить этот показатель до 2,6-14%. При этом общее количество гнойно-септических осложнений при проведении плановых резекций, по сведениям Американского общества колоректальных хирургов, может составлять от 6 до 25%. Нагноения ран составляют более 20%, формирование забрюшинных инфильтратов и абсцессов - до 8%, формирование абсцессов и инфильтратов брюшной полости, послеоперационный перитонит - около 4% (13, 17). С. В. Сидоренко и С. В. Яковлев приводят данные о частоте осложнений при вмешательствах на толстом кишечнике в пределах 15-30% (данные мета-анализа 147 клинических исследований - 11%), при наличии перитонита эти осложнения наблюдаются в 20- 40% случаев (11).

Среди механизмов инфицирования большое значение имеют не только общепризнанные факторы, имеющиеся при любых инвазивных вмешательствах (качество обработки операционного поля, рук медперсонала, инструментария и белья и т.д.). Существенным является качество подготовки толстой кишки, наличие инфекционных (перитонит, перифокальное воспаление) или неинфекционных (толстокишечная непроходимость, кровотечение, анемия) осложнений основного заболевания (4, 5). Эти факторы часто встречаются в неотложной колоректальной хирургии. Большинством исследователей признается прямая зависимость между частотой нагноений и бактериальной обсемененностью операционного поля (6, 7, 10, 14). Кроме того, около 65% операций на толстой кишке заканчивается наложением колостомы (13), что в раннем послеоперационном периоде может привести к аутоинфицированию послеоперационной раны.

Исследования продемонстрировали относительную лабильность состава толстокишечной микрофлоры. Так, соотношение облигатных анаэробов и аэробов колеблется от 100:1 до 1000:1. В норме в 1 грамме фекалий постоянно присутствуют бифидобактерии (108 - 109 микробных тел), бактероиды (109 - 1010), лактобациллы (106 - 107), молочнокислый стрептококк (106 - 108), спорообразующие клостридии (105), лактозоферментирующая кишечная палочка (107 - 108), энтерококки (105 - 106), дрожжеподобные грибы, коагулазонегативные стафилококки (по 104). Не всегда выделяются лактозодефицитная и лактозонеферментирующая кишечная палочка (105 - 107), гемолизирующая кишечная палочка (106), протей (104), клебсиелла и другие грамотрицательные условные патогены (по 105), S. aureus (103) и плесневые грибы (104). При исследовании колонобиоптатов показано, что характер и количество микроорганизмов в слизистой толстой кишки существенно отличается от таковых в ее просвете. Постоянно выделяются лактозодефицитная, лактозонеферментирующая и гемолизирующая кишечная палочка (по 104), лактобациллы, протей и клебсиелла (по 102), другие грамотрицательные условные патогены (по 101), S. aureus и плесневые грибы (менее 101). Не во всех случаях встречаются бифидобактерии, бактероиды, стрептококки и коагулазонегативные стафилококки, лактозоферментирующая E. coli, энтерококки и дрожжеподобные грибы (13). Поэтому при плановых вмешательствах на толстой кишке риск развития несостоятельности швов анастомозов и гнойно - септических осложнений, прежде всего интраабдоминальных абсцессов, ниже, чем при операциях на неподготовленном кишечнике или в условиях острой кишечной непроходимости.

Патологические процессы, возникающие при развитии некоторых осложнений, способствуют изменению характера микрофлоры как толстой, так и тонкой кишки. Показано, что при острой кишечной непроходимости с явлениями перитонита достоверно увеличивается число как аэробов, так и анаэробов в просвете тонкой кишки, приближаясь к среднему числу бактерий, содержащихся в толстой кишке, утрачивается их нормальный градиент от тощей к подвздошной кишке (5). В настоящее время у больных с тяжелой хирургической патологией признан значимым транслокационный механизм развития полиорганной недостаточности (15), что подразумевает "прорыв" кишечного барьера с развитием не только портальной и системной бактериемии, но и инфицированием перитонеальной жидкости, развитием вторичного распространенного перитонита без перфорации стенки кишки. Все это требует формирования серьезного подхода к тактике антибактериальной терапии в колоректальной хирургии как при плановых, так и при экстренных вмешательствах. Вполне логичным в этой связи выглядит назначение антибактериальных препаратов с целью подавления активности кишечной флоры.

Исторически метод стерилизации кишечника перед операцией возник в 30-е годы прошлого века как профилактическая мера при операциях на толстой кишке. Для этих целей применяли большие дозы сульфаниламидов, назначаемые per os. В дальнейшем предпочтение отдавалось пероральному назначению аминогликозидов (канамицин, гентамицин), которое в плацебо - контролируемых исследованиях дало снижение частоты раневой инфекции с 43% до 9% (17). После установления ведущей роли анаэробной микрофлоры в развитии послеоперационных инфекционных осложнений, возрос интерес к препаратам с антианаэробной активностью (клиндамицин, тетрациклин, метронидазол), которые применялись парентерально. В целом, с течением времени предпочтение стало отдаваться методикам системного применения антибиотиков широкого спектра действия, более действенных для профилактики гнойно - септических осложнений. Это снизило частоту раневой инфекции с 30 - 60% до 3 - 9% (10, 16, 17).

Существующие рекомендации по комбинированной профилактике осложнений в колопроктологии очень разнородны (2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 16, 17). Целесообразным является принципиальное их разделение: 1) используемые при плановых ситуациях; 2) используемые в неотложной абдоминальной хирургии.

При плановых оперативных вмешательствах на толстой кишке необходимо использование следующих подходов.

Тщательная подготовка толстой кишки с использованием механических методов. К ним относятся традиционные способы (назначение бесшлаковых и элементарных диет - стол № 4, вивонекс, ЭНПИТ, нутризон, нутридринк и т.п., применение слабительных - касторовое масло, сульфат магния, вазелиновое масло, клизмы - очистительные, сифонные, по Огневу и методики Fleet - enema). В специализированных центрах и отделениях возможно широкое применение метода ортоградного кишечного лаважа изо - и гиперосмолярными растворами электролитов, маннитола, полиэтиленгликоля, фортрансом (8, 13).
Системная антибиотикопрофилактика, которая считается "золотым стандартом" профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Оперативные вмешательства на толстой кишке являются абсолютным показанием к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики. С этой целью рекомендуется использование следующих препаратов: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в за 30-40 минут до операции, ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в за 30-40 минут до операции, цефуроксим 1,5 г в/в за 30-40 минут перед операцией с 0,5 г метронидазола, цефокситин 2,0 г в/в за 30-40 минут до операции (9, 11).
Локальная антибиотикопрофилактика (пероральная селективная деконтаминация). Проводится в день, предшествующий операции (11) - неомицин 1,0 г + эритромицин 1,0 г + метронидазол 1,0 г; полимиксин + гентамицин + амфотеррицин В (или нистатин). Л. С. Страчунский с соавт. рекомендуют сочетание канамицина 1,0 с эритромицином 1,0 г в 13-00, 14-00, 23-00 в день перед операцией и в 8-00 в день операции (9).

При проведении экстренных вмешательств на толстой кишке более отчетливо проявляется роль антибактериальных средств в профилактике гнойно - септических осложнений (1, 3, 6, 9, 16). Действительно, механическая подготовка кишки и локальная антибиотикопрофилактика у этой категории пациентов не проводится либо из - за короткой продолжительности предоперационного периода (острая кишечная непроходимость, вторичный распространенный перитонит), либо из - за наличия прямых противопоказаний (перфорация кишечника, полиорганная недостаточность).

Необходимо системное назначение антибактериальных препаратов: гентамицин 80 мг + метронидазол 0,5 г или амоксициллин/клавуланат 1,2 г или ампициллин/сульбактам 1,5 г внутривенно за 30 минут перед операцией (9). Альтернативой защищенным пенициллинам является цефалоспорин 2 поколения с антианаэробной активностью - цефокситин, вводимый в дозе 2,0 г в/в за 30 минут до операции. Наличие интраоперационных признаков перитонита или запущенной кишечной непроходимости требует проведения антибактериальной терапии теми же препаратами по общепринятым правилам продолжительностью от 5 до 15 суток.

Большое значение имеет ранняя декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости, что должно стать обязательным этапом любой операции по поводу этой патологии. Необходимым условием благоприятного течения послеоперационного периода является проведение адекватной периоперационной интенсивной терапии, включая назо-интестинальную интубацию кишечника, фракционный кишечный лаваж, чреззондовую селективную деконтаминацию кишечника и энтеросорбцию (2, 3). У больных с колостомами с целью профилактики послеоперационного инфицирования лапаротомной раны целесообразно раннее, с момента раскрытия просвета кишки, ношение калоприемника, желательно на липкой основе.

Литература
1. Гарау Х. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002, т. 4, № 3, с. 278 - 287.
2. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Бурневич С. З. и соавт. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно - кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии, 1995, № 1, с. 8 - 11.
3. Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Гельфанд Е. Б., Попов Т. В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций. // Фарматека, 2003, № 1, с. 68 - 73.
4. Даценко Б. М., Пулатов А. К., Дружинин Е. Б. Подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости. // Хирургия, 1994, № 10, с. 41 - 44.
5. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. - СПб: Изд - во "Питер", 1999. - 448 с.
6. Зубков М. Н. Антибактериальная профилактика госпитальных хирургических инфекций. // Фарматека, 2003, № 1, с. 62 - 67.
7. Кныш В. И., Ананьев В. С. Гнойные осложнения после операций по поводу рака толстой кишки. // Хирургия, 1985, № 3, с. 138 - 143.
8. Перов Ю. А., Постолов П. М., Попова И. С. Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки к операции. // Хирургия, 1987, № 1, с. 108 - 115.
9. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии./ Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. - Москва, 2002. - 381 с.
10. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с.
11. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. Инфекции в интенсивной терапии. - М.: Изд - во "Бионика", 2003. - 208 с.
12. 50 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с.
13. Ханевич М. Д., Шашолин М. А., Зязин А. А. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. - М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 136 с.
14. Dawes L. G., Aprachamian C., Condon R. E., Malangoni M. A. The risk of infection after colon injury. // Surg, 1986, V 100: 796 - 803.
15. Marshall L. F., Camp P. E., Bowers Sh. A. The gastrointestinal tract: the "undraind abscess" of multiple organ failure // Ann. Surg., 1993; Vol. 218, N 1: 111 - 119.
16. Song F., Glenny A. M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized control trials. // Br. J. Surg., 1998; 85: 1232 - 1241.
17. Weaver M., Burdon D. V., Youngs D. J. Oral neomycin and erythromycin compared with singler - dose systemic metronidazole and ceftriaxone prophylaxis in elective colorectal surgery. // Am. J. Surg., 1986; 151: 437 - 442.

Источник: www.abolmed.ru

Антибиотикотерапия в колоректальной хирургии

А.А. Зорькин Кафедра факультетской хирургии с курсом хирургии ФУВ имени проф. И. И. Неймарка Алтайский государственный медицинский университет (Барнаул) Инфекционные осложнения в хирургии и интенсивной терапии занимают существенное место среди причин летальности и повышения стоимости оказания медицинской помощи при различной патологии (6, 12). В том числе это касается оперативных вмешательств на толстой кишке, особенно проводимых на фоне преклонного возраста, тяжелой сопутствующей патологии или развившихся осложнений онкопроцесса. Кишечная микрофлора является одним из важных факторов риска развития этих осложнений. Так, в 20-е годы прошлого века, смертность, обусловленная гнойно-септическими осложнениями, после резекций толстой кишки по поводу ее опухоли, превышала 43%. Использование достижений хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволило снизить этот показатель до 2,6-14%. При этом общее количество гнойно-септических осложнений при проведении плановых резекций, по сведениям Американского общества колоректальных хирургов, может составлять от 6 до 25%. Нагноения ран составляют более 20%, формирование забрюшинных инфильтратов и абсцессов - до 8%, формирование абсцессов и инфильтратов брюшной полости, послеоперационный перитонит - около 4% (13, 17). С. В. Сидоренко и С. В. Яковлев приводят данные о частоте осложнений при вмешательствах на толстом кишечнике в пределах 15-30% (данные мета-анализа 147 клинических исследований - 11%), при наличии перитонита эти осложнения наблюдаются в 20- 40% случаев (11). Среди механизмов инфицирования большое значение имеют не только общепризнанные факторы, имеющиеся при любых инвазивных вмешательствах (качество обработки операционного поля, рук медперсонала, инструментария и белья и т.д.). Существенным является качество подготовки толстой кишки, наличие инфекционных (перитонит, перифокальное воспаление) или неинфекционных (толстокишечная непроходимость, кровотечение, анемия) осложнений основного заболевания (4, 5). Эти факторы часто встречаются в неотложной колоректальной хирургии. Большинством исследователей признается прямая зависимость между частотой нагноений и бактериальной обсемененностью операционного поля (6, 7, 10, 14). Кроме того, около 65% операций на толстой кишке заканчивается наложением колостомы (13), что в раннем послеоперационном периоде может привести к аутоинфицированию послеоперационной раны. Исследования продемонстрировали относительную лабильность состава толстокишечной микрофлоры. Так, соотношение облигатных анаэробов и аэробов колеблется от 100:1 до 1000:1. В норме в 1 грамме фекалий постоянно присутствуют бифидобактерии (108 - 109 микробных тел), бактероиды (109 - 1010), лактобациллы (106 - 107), молочнокислый стрептококк (106 - 108), спорообразующие клостридии (105), лактозоферментирующая кишечная палочка (107 - 108), энтерококки (105 - 106), дрожжеподобные грибы, коагулазонегативные стафилококки (по 104). Не всегда выделяются лактозодефицитная и лактозонеферментирующая кишечная палочка (105 - 107), гемолизирующая кишечная палочка (106), протей (104), клебсиелла и другие грамотрицательные условные патогены (по 105), S. aureus (103) и плесневые грибы (104). При исследовании колонобиоптатов показано, что характер и количество микроорганизмов в слизистой толстой кишки существенно отличается от таковых в ее просвете. Постоянно выделяются лактозодефицитная, лактозонеферментирующая и гемолизирующая кишечная палочка (по 104), лактобациллы, протей и клебсиелла (по 102), другие грамотрицательные условные патогены (по 101), S. aureus и плесневые грибы (менее 101). Не во всех случаях встречаются бифидобактерии, бактероиды, стрептококки и коагулазонегативные стафилококки, лактозоферментирующая E. coli, энтерококки и дрожжеподобные грибы (13). Поэтому при плановых вмешательствах на толстой кишке риск развития несостоятельности швов анастомозов и гнойно - септических осложнений, прежде всего интраабдоминальных абсцессов, ниже, чем при операциях на неподготовленном кишечнике или в условиях острой кишечной непроходимости. Патологические процессы, возникающие при развитии некоторых осложнений, способствуют изменению характера микрофлоры как толстой, так и тонкой кишки. Показано, что при острой кишечной непроходимости с явлениями перитонита достоверно увеличивается число как аэробов, так и анаэробов в просвете тонкой кишки, приближаясь к среднему числу бактерий, содержащихся в толстой кишке, утрачивается их нормальный градиент от тощей к подвздошной кишке (5). В настоящее время у больных с тяжелой хирургической патологией признан значимым транслокационный механизм развития полиорганной недостаточности (15), что подразумевает "прорыв" кишечного барьера с развитием не только портальной и системной бактериемии, но и инфицированием перитонеальной жидкости, развитием вторичного распространенного перитонита без перфорации стенки кишки. Все это требует формирования серьезного подхода к тактике антибактериальной терапии в колоректальной хирургии как при плановых, так и при экстренных вмешательствах. Вполне логичным в этой связи выглядит назначение антибактериальных препаратов с целью подавления активности кишечной флоры. Исторически метод стерилизации кишечника перед операцией возник в 30-е годы прошлого века как профилактическая мера при операциях на толстой кишке. Для этих целей применяли большие дозы сульфаниламидов, назначаемые per os. В дальнейшем предпочтение отдавалось пероральному назначению аминогликозидов (канамицин, гентамицин), которое в плацебо - контролируемых исследованиях дало снижение частоты раневой инфекции с 43% до 9% (17). После установления ведущей роли анаэробной микрофлоры в развитии послеоперационных инфекционных осложнений, возрос интерес к препаратам с антианаэробной активностью (клиндамицин, тетрациклин, метронидазол), которые применялись парентерально. В целом, с течением времени предпочтение стало отдаваться методикам системного применения антибиотиков широкого спектра действия, более действенных для профилактики гнойно - септических осложнений. Это снизило частоту раневой инфекции с 30 - 60% до 3 - 9% (10, 16, 17). Существующие рекомендации по комбинированной профилактике осложнений в колопроктологии очень разнородны (2, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 11, 13, 16, 17). Целесообразным является принципиальное их разделение: 1) используемые при плановых ситуациях; 2) используемые в неотложной абдоминальной хирургии. При плановых оперативных вмешательствах на толстой кишке необходимо использование следующих подходов. <ol> <li>Тщательная подготовка толстой кишки с использованием механических методов. К ним относятся традиционные способы (назначение бесшлаковых и элементарных диет - стол № 4, вивонекс, ЭНПИТ, нутризон, нутридринк и т.п., применение слабительных - касторовое масло, сульфат магния, вазелиновое масло, клизмы - очистительные, сифонные, по Огневу и методики Fleet - enema). В специализированных центрах и отделениях возможно широкое применение метода ортоградного кишечного лаважа изо - и гиперосмолярными растворами электролитов, маннитола, полиэтиленгликоля, фортрансом (8, 13). </li> <li>Системная антибиотикопрофилактика, которая считается "золотым стандартом" профилактики инфекционных осложнений в хирургии. Оперативные вмешательства на толстой кишке являются абсолютным показанием к проведению периоперационной антибиотикопрофилактики. С этой целью рекомендуется использование следующих препаратов: амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в за 30-40 минут до операции, ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в за 30-40 минут до операции, цефуроксим 1,5 г в/в за 30-40 минут перед операцией с 0,5 г метронидазола, цефокситин 2,0 г в/в за 30-40 минут до операции (9, 11). </li> <li>Локальная антибиотикопрофилактика (пероральная селективная деконтаминация). Проводится в день, предшествующий операции (11) - неомицин 1,0 г + эритромицин 1,0 г + метронидазол 1,0 г; полимиксин + гентамицин + амфотеррицин В (или нистатин). Л. С. Страчунский с соавт. рекомендуют сочетание канамицина 1,0 с эритромицином 1,0 г в 13-00, 14-00, 23-00 в день перед операцией и в 8-00 в день операции (9). </li> </ol> При проведении экстренных вмешательств на толстой кишке более отчетливо проявляется роль антибактериальных средств в профилактике гнойно - септических осложнений (1, 3, 6, 9, 16). Действительно, механическая подготовка кишки и локальная антибиотикопрофилактика у этой категории пациентов не проводится либо из - за короткой продолжительности предоперационного периода (острая кишечная непроходимость, вторичный распространенный перитонит), либо из - за наличия прямых противопоказаний (перфорация кишечника, полиорганная недостаточность). Необходимо системное назначение антибактериальных препаратов: гентамицин 80 мг + метронидазол 0,5 г или амоксициллин/клавуланат 1,2 г или ампициллин/сульбактам 1,5 г внутривенно за 30 минут перед операцией (9). Альтернативой защищенным пенициллинам является цефалоспорин 2 поколения с антианаэробной активностью - цефокситин, вводимый в дозе 2,0 г в/в за 30 минут до операции. Наличие интраоперационных признаков перитонита или запущенной кишечной непроходимости требует проведения антибактериальной терапии теми же препаратами по общепринятым правилам продолжительностью от 5 до 15 суток. Большое значение имеет ранняя декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости, что должно стать обязательным этапом любой операции по поводу этой патологии. Необходимым условием благоприятного течения послеоперационного периода является проведение адекватной периоперационной интенсивной терапии, включая назо-интестинальную интубацию кишечника, фракционный кишечный лаваж, чреззондовую селективную деконтаминацию кишечника и энтеросорбцию (2, 3). У больных с колостомами с целью профилактики послеоперационного инфицирования лапаротомной раны целесообразно раннее, с момента раскрытия просвета кишки, ношение калоприемника, желательно на липкой основе. Литература 1. Гарау Х. Основы рационального выбора антимикробных препаратов при интраабдоминальных инфекциях. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2002, т. 4, № 3, с. 278 - 287. 2. Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Бурневич С. З. и соавт. Селективная деконтаминация и детоксикация желудочно - кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии и интенсивной терапии. // Вестник интенсивной терапии, 1995, № 1, с. 8 - 11. 3. Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Гельфанд Е. Б., Попов Т. В. Антибактериальная терапия интраабдоминальных хирургических инфекций. // Фарматека, 2003, № 1, с. 68 - 73. 4. Даценко Б. М., Пулатов А. К., Дружинин Е. Б. Подготовка толстой кишки к операции при кишечной непроходимости. // Хирургия, 1994, № 10, с. 41 - 44. 5. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость. Руководство для врачей. - СПб: Изд - во "Питер", 1999. - 448 с. 6. Зубков М. Н. Антибактериальная профилактика госпитальных хирургических инфекций. // Фарматека, 2003, № 1, с. 62 - 67. 7. Кныш В. И., Ананьев В. С. Гнойные осложнения после операций по поводу рака толстой кишки. // Хирургия, 1985, № 3, с. 138 - 143. 8. Перов Ю. А., Постолов П. М., Попова И. С. Сравнительная оценка методов подготовки толстой кишки к операции. // Хирургия, 1987, № 1, с. 108 - 115. 9. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии./ Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. - Москва, 2002. - 381 с. 10. Рациональная антимикробная терапия. Руководство для практикующих врачей / Под ред. В. П. Яковлева, С. В. Яковлева. - М.: Литерра, 2003. - 1008 с. 11. Сидоренко С. В., Яковлев С. В. Инфекции в интенсивной терапии. - М.: Изд - во "Бионика", 2003. - 208 с. 12. 50 лекций по хирургии / Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - 408 с. 13. Ханевич М. Д., Шашолин М. А., Зязин А. А. Колоректальный рак: подготовка толстой кишки к операции. - М.: МедЭкспертПресс; Петрозаводск: ИнтелТек, 2003. - 136 с. 14. Dawes L. G., Aprachamian C., Condon R. E., Malangoni M. A. The risk of infection after colon injury. // Surg, 1986, V 100: 796 - 803. 15. Marshall L. F., Camp P. E., Bowers Sh. A. The gastrointestinal tract: the "undraind abscess" of multiple organ failure // Ann. Surg., 1993; Vol. 218, N 1: 111 - 119. 16. Song F., Glenny A. M. Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery: a systematic review of randomized control trials. // Br. J. Surg., 1998; 85: 1232 - 1241. 17. Weaver M., Burdon D. V., Youngs D. J. Oral neomycin and erythromycin compared with singler - dose systemic metronidazole and ceftriaxone prophylaxis in elective colorectal surgery. // Am. J. Surg., 1986; 151: 437 - 442. Источник: <a href="http://www.abolmed.ru">www.abolmed.ru</a>

01/20/2021 01:54:38 pm

Мед-Аппарат

Мед-Аппарат медицинские аппараты и физиотерапия. Доска объявлений медтехники.

Россия

www.med-apparatus.ru

Мед-Аппарат медицинские аппараты и физиотерапия. Доска объявлений медтехники.

Возврат к списку

Материалы по теме:

МедСтатьи